福祉保健部東部福祉保健事務所健康支援課の工程表

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基本的事項

所管組織、所管責任者

　所属名　健康支援課　所属長名　長谷川ゆかり　電話番号　0857-22-5668

組織ミッション

県民が安心して安全に暮らせる地域の実現を目指し、健康づくり・感染症予防等の正しい知識の普及啓発と保健・医療体制の整備を推進する。

１．政策内容と目標

（１）政策内容

在宅医療介護連携の推進

（２）今年度の目標

○管内市町と東部医師会とが連携して推進している取組について、進捗状況を適宜把握しながら必要に応じて広域調整等を実施し、平成３０年４月の完全実施に向けて体制を整備する。

（参考）該当する長期的目標

政策項目	元気づくり総合戦略	将来ビジョン	環境イニシアティブプラン	アクションプラン（教育振興基本計画）	その他

２．測定指標

指標１

指標名	指標の分類
在宅医療・介護連携推進事業の実施項目

	基準値	年度当初値	今年度目標値	今年度実績値	長期的目標値
数値		５項目／８項目中	５項目／８項目中		全ての市町で完全実施
時点	平成２６年度	平成２７年度末	平成２８年度末		平成３０年４月

根拠となる計画等	その他計画の名称	計画指標の選定理由
		介護保険地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業（８項目）について、平成３０年４月には全ての市町で完全実施することとなっている。

３．目標を実現するための主要事業・主要制度

番号	主要事業・主要制度	事業概要・スケジュール
1	地域包括ケア推進支援事業　（予算額（事業費）6371千円）	○東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループに参画、協働し、在宅医療・介護連携を推進する。【東部地区在宅医療介護連携推進協議会のＨ２８年度活動方針】・在宅医療と介護の連携に関する地域の課題を抽出し、対応策を検討。〈行政WG〉不足する資源についての意見交換。他分野(保健・健診・福祉)との連携による住民啓発の推進。等〈地域資源WG〉地域資源情報の更新・活用・ｗｅｂ化。不足する資源、資源の空白地域の把握。等〈多職種研修WG〉地域包括ケアの啓発。研修テキストの検討、作成。関係者のレベルアップ。等〈住民啓発WG〉普及啓発用資料の作成。ファシリテーターを活用した小地域学習会の開催。等〈その他〉地域資源(取組み)現状勉強会。切れ目のない体制構築検討(必要時新たなＷＧを立ち上げ)。医療・介護関係者の情報共有の支援(情報共有ツールの検討、ＩＣＴの活用検討)。医療機関訪問による「医療・介護連携に係るアンケート調査」結果報告と実態把握・課題整理。在宅医療・介護連携に関する相談支援の在り方検討。等　 ○「医療・介護連携に係るアンケート調査」結果より明らかになった課題への対応・各病院を訪問しアンケート結果を説明し、意見交換により連携の実態について把握を行い、課題を整理する。・課題への対応や連携ルール策定について検討（ワーキンググループ等） ○ファシリテーション研修の開催と養成したファシリテーターの活用多職種連携と住民参加型の研修・啓発活動を推進するために、引き続き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と連携して、ファシリテーターを養成し、いろいろな機会（出前講座、研修会、シンポジウム等）を捉えて、参加者同士の話し合いの場を設定し、参加者一人一人が自らの問題として考え、対話し、協働して「高齢者が可能な限り、住み慣れた地域で身体状況に応じて、自立した日常生活を送ることができる地域づくり」に取り組む。

４．評価

■最終評価（年度末時点）

進捗評価
○（予定どおり）
達成度の評価
7
評価理由
東部圏域の関係機関や関係多職種間で顔の見える関係づくりの構築ができて、また、地域包括ケア推進を目指して住民啓発等を実施するためのファシリテーターを計画的に養成し、住民参加型の啓発学習会のモデル事業を協議会と共同で実施できた。

H28年度の取組	成果
(1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループに参画、協働し、宅医療・介護連携を推進した。・住民啓発ワーキングとファシリテーターワーキングが協働して、寸劇を導入した住民啓発学習会を開催し、各市町や参加者が生活する地域での啓発活動のきっかけづくりができた。　　 (2)病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化を推進した。（統一様式「介護・医療連携シート」等を作成し、関係機関に周知した。）《経過》 ①H27.12　　医療・介護連携に係るアンケート調査（H27.11入退院時の連携状況等）を実施 ②H28. 6 　病院地域連携室のヒアリング（アンケート調査の結果報告と意見聴取）を実施 ③H28.6～9 　連携強化に向けての事前協議を実施（ﾒﾝﾊﾞｰ：東部地域医療連携協議会(10病院参加)事務局、鳥取県介護支援専門員連絡協議会東部支部、東部地区在宅医療介護連携推進室、東部福祉保健事務所） ④H28.9～29.1 　東部地域医療連携協議会で協議された様式案について、東部地域医療連携協議会で報告 ⑤H29.1 入院時情報提供書として東部統一様式の「介護・医療連携シート」を作成、周知 ⑥H29.2　　　東部地域医療連携協議会で「介護・医療連携シート」と作成経緯について報告 (3)地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修の開催　平成３０年度までに在宅医療介護連携推進事業を完全実施することを目指す上で、住民啓発に係る事業が重要であり、住民啓発を担う医療介護関係者の人材育成が急務であることから、東部医師会と東部福祉保健事務所とにおいて次のとおり役割分担しながら啓発を実施することなり、平成２７年度に引き続き、ファシリテーターを養成、活用した。　・東部医師会：地域住民に対する啓発（講演等）　・当所：住民啓発に関わる医療介護関係者の人材育成 (ファシリテーション研修) ①H28.3.15-16 　地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修 [参加者４０名] ②H28.7.3 　上記研修を受講したファシリテーターがワールドカフェ方式による多職種研修において活動開始 ③H28.9.17 　ファシリテーター・フォローアップ研修 [参加者１７名] ④H28.3.18,25 　地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修 [参加者２８名（修了者２１名）] ⑤H29.2.26 　寸劇とファシリテーターを活用した住民啓発学習会の開催	(1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループへの参加や協働事業を通じて、東部圏域の関係機関や関係多職種間で顔の見える関係づくりの構築ができている。 (2)連携強化に向けての事前協議（ﾒﾝﾊﾞｰ：東部地域医療連携協議会(10病院参加)事務局、鳥取県介護支援専門員連絡協議会東部支部、東部地区在宅医療介護連携推進室、東部福祉保健事務所）を実施したことにより、互いの認識不足や課題がわかり、連携強化の必要性を理解した上で、共通のルールを確認・周知徹底することができた。入院時情報提供書として東部統一様式の「介護・医療連携シート」が作成できた。 (3)地域包括ケア推進を目指して住民啓発等を実施するためのファシリテーターを計画的に養成し、住民参加型の啓発学習会のモデル事業を協議会と共同で実施できた。

H28年度の取組

成果

(1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループに参画、協働し、宅医療・介護連携を推進した。・住民啓発ワーキングとファシリテーターワーキングが協働して、寸劇を導入した住民啓発学習会を開催し、各市町や参加者が生活する地域での啓発活動のきっかけづくりができた。　　 (2)病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化を推進した。（統一様式「介護・医療連携シート」等を作成し、関係機関に周知した。）《経過》 ①H27.12　　医療・介護連携に係るアンケート調査（H27.11入退院時の連携状況等）を実施 ②H28. 6 　病院地域連携室のヒアリング（アンケート調査の結果報告と意見聴取）を実施 ③H28.6～9 　連携強化に向けての事前協議を実施（ﾒﾝﾊﾞｰ：東部地域医療連携協議会(10病院参加)事務局、鳥取県介護支援専門員連絡協議会東部支部、東部地区在宅医療介護連携推進室、東部福祉保健事務所） ④H28.9～29.1 　東部地域医療連携協議会で協議された様式案について、東部地域医療連携協議会で報告 ⑤H29.1 入院時情報提供書として東部統一様式の「介護・医療連携シート」を作成、周知 ⑥H29.2　　　東部地域医療連携協議会で「介護・医療連携シート」と作成経緯について報告 (3)地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修の開催　平成３０年度までに在宅医療介護連携推進事業を完全実施することを目指す上で、住民啓発に係る事業が重要であり、住民啓発を担う医療介護関係者の人材育成が急務であることから、東部医師会と東部福祉保健事務所とにおいて次のとおり役割分担しながら啓発を実施することなり、平成２７年度に引き続き、ファシリテーターを養成、活用した。　・東部医師会：地域住民に対する啓発（講演等）　・当所：住民啓発に関わる医療介護関係者の人材育成 (ファシリテーション研修) ①H28.3.15-16 　地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修 [参加者４０名] ②H28.7.3 　上記研修を受講したファシリテーターがワールドカフェ方式による多職種研修において活動開始 ③H28.9.17 　ファシリテーター・フォローアップ研修 [参加者１７名] ④H28.3.18,25 　地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修 [参加者２８名（修了者２１名）] ⑤H29.2.26 　寸劇とファシリテーターを活用した住民啓発学習会の開催　

(1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループへの参加や協働事業を通じて、東部圏域の関係機関や関係多職種間で顔の見える関係づくりの構築ができている。 (2)連携強化に向けての事前協議（ﾒﾝﾊﾞｰ：東部地域医療連携協議会(10病院参加)事務局、鳥取県介護支援専門員連絡協議会東部支部、東部地区在宅医療介護連携推進室、東部福祉保健事務所）を実施したことにより、互いの認識不足や課題がわかり、連携強化の必要性を理解した上で、共通のルールを確認・周知徹底することができた。入院時情報提供書として東部統一様式の「介護・医療連携シート」が作成できた。 (3)地域包括ケア推進を目指して住民啓発等を実施するためのファシリテーターを計画的に養成し、住民参加型の啓発学習会のモデル事業を協議会と共同で実施できた。

課題	今後の取組
○管内市町村と東部医師会とが連携して事業を主体的に推進しているため、進捗状況を適宜把握しながら必要に応じて広域調整等役割を発揮することが必要。 ○地域医療構想、保健医療計画を念頭に置き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と管内全ての急性期・回復期・維持期病院とが情報共有・連携が図れるような体制の構築が必要。 ○東部圏域医療・介護連携に係るアンケート調査、病院地域連携室のヒアリング結果に基づき、関係機関で病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化について協議し、統一様式「介護・医療連携シート」作成周知等を実施したが、その後のシートの活用状況、退院調整もれ率等を調査し、検証することが必要。 ○地域包括ケアに対する一般住民の認識はまだ低いため、啓発に係る人材育成と多職種による啓発活動が必要。 ○鳥取市中核市移行に伴う業務引き継ぎに当たり、在宅医療・介護連携推進における保健所機能としての広域調整等の業務について理解を求め、H30.4以降も鳥取市で円滑に業務実施できる体制を整えることが必要。	平成30年度の在宅医療連携推進事業の完全実施を目指し、引き続き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と協働して住民啓発や関係機関の連携強化に取り組む。 ○東部圏域における在宅医療・介護連携の推進支援 ①ファシリテーション研修実施・ファシリテーション研修　（８／２１(月)，２２(火)の２日間(予定)）・フォローアップ研修　　　　（８／２０(日)の１日間(予定)） ②病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化の検証・再度、ケアマネジャーを対象に「医療・介護連携に係るアンケート調査」を実施し、統一様式「介護・医療連携シート」の活用状況、退院調整もれ率等を調査し、検証する。・東部地区在宅医療介護連携推進協議会（H30.2.7）で検証結果を報告し、残された課題等を整理、検討する。

課題

今後の取組

○管内市町村と東部医師会とが連携して事業を主体的に推進しているため、進捗状況を適宜把握しながら必要に応じて広域調整等役割を発揮することが必要。 ○地域医療構想、保健医療計画を念頭に置き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と管内全ての急性期・回復期・維持期病院とが情報共有・連携が図れるような体制の構築が必要。 ○東部圏域医療・介護連携に係るアンケート調査、病院地域連携室のヒアリング結果に基づき、関係機関で病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化について協議し、統一様式「介護・医療連携シート」作成周知等を実施したが、その後のシートの活用状況、退院調整もれ率等を調査し、検証することが必要。 ○地域包括ケアに対する一般住民の認識はまだ低いため、啓発に係る人材育成と多職種による啓発活動が必要。 ○鳥取市中核市移行に伴う業務引き継ぎに当たり、在宅医療・介護連携推進における保健所機能としての広域調整等の業務について理解を求め、H30.4以降も鳥取市で円滑に業務実施できる体制を整えることが必要。

平成30年度の在宅医療連携推進事業の完全実施を目指し、引き続き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と協働して住民啓発や関係機関の連携強化に取り組む。 ○東部圏域における在宅医療・介護連携の推進支援 ①ファシリテーション研修実施・ファシリテーション研修　（８／２１(月)，２２(火)の２日間(予定)）・フォローアップ研修　　　　（８／２０(日)の１日間(予定)） ②病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化の検証・再度、ケアマネジャーを対象に「医療・介護連携に係るアンケート調査」を実施し、統一様式「介護・医療連携シート」の活用状況、退院調整もれ率等を調査し、検証する。・東部地区在宅医療介護連携推進協議会（H30.2.7）で検証結果を報告し、残された課題等を整理、検討する。

※「進捗」欄には、年度当初のスケジュールに対する3月末での進捗を「◎：予定以上」、「○予定通り」、「△やや遅れ」、「×大幅遅れ」のいずれかを記載しています。