福祉保健部 東部福祉保健事務所 健康支援課の工程表
基本的事項
所管組織、所管責任者
所属名 健康支援課 所属長名 大塚月子 電話番号 0857-22-5668
組織ミッション
県民が安心して安全に暮らせる地域の実現を目指し、健康づくり・感染症予防等の正しい知識の普及啓発と保健・医療体制の整備を推進する。
１．政策内容と目標
（１）政策内容
在宅医療介護連携の推進
（２）今年度の目標
○管内市町と東部医師会とが連携して推進している取組について、進捗状況を適宜把握しながら必要に応じて広域調整等を実施し、平成３０年４月の完全実施に向けて体制を整備する。
（参考）該当する長期的目標
| 政策項目 | 元気づくり総合戦略 | 将来ビジョン | 環境イニシアティブプラン | アクションプラン（教育振興基本計画） | その他 |
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２．測定指標
測定指標なし
３．目標を実現するための主要事業・主要制度
| 番号 | 主要事業・主要制度 | 事業概要・スケジュール |
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| 1 | みんなで支え合う地域包括ケア全県展開事業 （予算額（事業費）10929千円） | ○東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループに参画、協働し、在宅医療・介護連携を推進する。
【東部地区在宅医療介護連携推進協議会のＨ２９年度活動方針】
〈住民啓発WG〉
普及啓発用資料の作成。ファシリテーターを活用した小地域学習会の開催。等
○「医療・介護連携に係るアンケート調査」結果より明らかになった課題への対応
・病院と地域医療連携について、再度調査を実施し統一様式「介護・医療連携シート」活用状況、退院調整もれ率等調査・検証を行う。
○ファシリテーション研修の開催と養成したファシリテーターの活用
多職種連携と住民参加型の研修・啓発活動を推進するために、引き続き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と連携して、ファシリテーターを養成し、いろいろな機会（出前講座、研修会、シンポジウム等）を捉えて、参加者同士の話し合いの場を設定し、参加者一人一人が自らの問題として考え、対話し、協働して「高齢者が可能な限り、住み慣れた地域で身体状況に応じて、自立した日常生活を送ることができる地域づくり」に取り組む。 |
４．評価
■最終評価（年度末時点）
| 進捗評価 |
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| ○（予定どおり） |
| 達成度の評価 |
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| 7 |
| 評価理由 |
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| 地域包括ケア推進を目指して住民啓発のための媒体作成や住民啓発の実施、住民啓発を支援するファシリテーターを計画的に養成した。「統一様式「介護医療連携シート」の再評価のためのアンケートを実施し、課題があきらかとなり今後の取り組みの方向性を見出すことができた |
| H29年度の取組 | 成果 |
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| (1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループに参画、協働し、宅医療・介護 連携を推進した。
・住民啓発ワーキングとファシリテーターワーキングが協働して、寸劇を導入した住民啓発学習会 の媒体作成（寸劇DVD、リーフレット、住民学習会用シナリオ等）を行い、公民館等での住民学 習会の開催ができた
(2)統一様式「介護医療連携シート」の評価のため、ケアマネ対象に再調査を実施
・退院調整率や連携シートの活用状況を把握
①H29.6
東部地区在宅医療介護連携推進協議会で再アンケート実施を承認
②H29.11
医療・介護連携に係る再アンケート調査（H29.11入退院時の連携状況等）を実施
③H30.1
東部地区在宅医療介護連携推進協議会で再アンケート結果報告
(3)地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修の開催
平成３０年度までに在宅医療介護連携推進事業を完全実施することを目指す上で、住民啓発に係る事業が重要であり、住民啓発を担う医療介護関係者の人材育成が急務であることから、東部医師会と東部福祉保健事務所とにおいて次のとおり役割分担しながら啓発を実施することなり、平成２７年度に引き続き、ファシリテーターを養成、活用した。
・東部医師会 ： 地域住民に対する啓発（講演等）
・当所： 住民啓発に関わる医療介護関係者の人材育成 (ファシリテーション研修)
①H29.8.21-22
地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修 [参加者２５名]
②H29.8.20
ファシリテーター・フォローアップ研修 [参加者１６名]
③ファシリテーターの活動
登録者数：８３名
住民学習会２回、多職種研修３回において、ファシリテーターとして活動
| (1)東部地区在宅医療介護連携推進協議会及びワーキンググループへの参加や協働事業を通じて、東部圏域の関係機関や関係多職種間で顔の見える関係づくりの構築ができている。
(2)統一様式「介護医療連携シート」再アンケート結果では、退院調整率が平成27年度時とほとんど変わっておらず、退院調整ルールを明確に定めている中西部と比べ１０％以上低い状況であった。
連携シートを知らない、使いづらい等周知や様式修正等の課題も明らかとなり今後検討していくこととなった。
(3)地域包括ケア推進を目指して住民啓発等を実施するためのファシリテーターを計画的に養成し、住民参加型の啓発学習会のモデル事業を協議会と共同で実施できた。
住民啓発用媒体も完成し、各関係機関へ住民学習会の開催依頼を行っており、機会をとらえ小地域での開催を目指す。 |
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| 課題 | 今後の取組 |
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| ○東部圏域医療・介護連携に係るアンケート再調査に基づき、連携シートの活用の周知や様式の修正をケアマネや医療機関と検討が必要。医療機関へ個別訪問しアンケート結果返しを行うとともに入退院調整率向上のための検討を行う必要がある
○地域医療構想、保健医療計画を念頭に置き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と管内全ての急性期・回復期・維持期病院とが情報共有・連携が図れるような体制の構築が必要。
○地域包括ケアや人生の最終段階における医療をどうしていくか等考えていく、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の概念を住民学習会や多職種への啓発活動が必要。
| 平成30年度の在宅医療連携推進事業の完全実施を目指し、引き続き、東部地区在宅医療介護連携推進協議会と協働して住民啓発や関係機関の連携強化に取り組む。
○東部圏域における在宅医療・介護連携の推進支援
①ファシリテーション・フォローアップ研修の実施
新規養成は一旦休止し、現在登録しているファシリテーターのスキルアップを目指す
②病院の地域医療連携部門とケアマネジャーとの連携強化の検証
連携シートの修正や入退院調整ルール等入退院調整について検討を行う
・東部地区在宅医療介護連携推進協議会（H30.2.7）で検証結果を報告し、残された課題等を整理、検討する。 |
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※「進捗」欄には、年度当初のスケジュールに対する3月末での進捗を「◎：予定以上」、「○予定通り」、「△やや遅れ」、「×大幅遅れ」のいずれかを記載しています。