別紙様式第６
養育又は介護の状況申出書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり県費負担教職員の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項に基づく週休日
□　子の養育
及び勤務時間の割振りに係る　 □　要介護者の介護　 の状況を申し出ます。
□　職員

　１　申出に係る子又は要介護者
　　（１）氏名　　　　　　　　　　　　　
　　  　（職員との同居又は別居の別　　□同居　　□別居）
　　　  （続柄等：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　（２）子の生年月日　　　　　 年　　　月　　日生（□出産予定日）
　　（３）養子縁組の効力が生じた日　　　　　 年　　　月　　　日
　２　要介護者の状態及び具体的な介護の内容

　３　職員の状況
　　□　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者等（障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年法律第123号）第37条第２項に規定する対象障害者）
　　□　勤務時間の割り振りについて配慮を必要とする者として人事委員会が定める者	
（注１）「１（２）子の生年月日」及び「１（３）養子縁組の効力が生じた日」は、子の養育状況について申し出る場合に記入する。なお、申出に係る子が申出の際に出生していない場合には、「子の生年月日」に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入する。
　子を養育するために申し出る場合、申出に係る子の氏名、申出者との続柄等（申出に係る子が地方公務員の育児休業等に関する法律（平成３年法律第110号。）第２条第１項において子に含まれるものとされる者である場合にあっては、その事実）及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等）を添付する（写しでも可）。
（注２）「２　要介護者の状態及び具体的な介護の内容」は、要介護者の介護の状況について申し出る場合に、職員が要介護者の介護をしなければならなくなった状況及び介護の内容が明らかになるように、具体的に記入する。
（注３）「３　職員の状況」は、規則第１条の９に規定する職員が状況を申し出る場合に、該当する□にレ印を記入する。
（注４）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。