別紙様式第７
養育又は介護の状況変更届

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　 　　

　 次のとおり県費負担教職員の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項に基づく
□　子の養育
週休日及び勤務時間の割振りに係る　 □　要介護者の介護　 の状況について変更
□　職員
　が生じたので届け出ます。

　１　届出の事由

　２　届出の事実が発生した日

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（注１）「１　届出の事由」には、県費負担教職員の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項の規定に基づく週休日及び勤務時間の割振りに係る状況の変更についてその内容が明らかになるように、具体的に記入する。
（注２）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。