別紙様式第８
子 育 て 部 分 休 暇 承 認 請 求 書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり子育て部分休暇の承認を請求します。	
１　請求に係る子	２　請求者以外の子の親	
氏　　名		氏名		
続 柄 等		子との同・別居	 □ 同居 
 □ 別居	
生年月日	　　年　　月　　日生	就業の有無	□ 有
□ 無	
３　請求期間    及び時間	期　　　　　　間	時　　　　間	
	　　　 年　　月　　日から
       年　　月　　日まで	□ 毎　日
□ その他（　　　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	       年　　月　　日から
       年　　月　　日まで	□ 毎　日
□ その他（　　　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
４　備　　考	
	
（備考）①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等）を添付すること（写しでも可）。
　　　　②　子育て部分休暇の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　　③　該当する□にはレ印を記入すること。
　　（注）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。