様式第37号(第25条関係)
 (表面)
養子縁組承諾許可申請書
年　　月　　日
　　職　氏名　様
郵便番号　□□□―□□　　
住所
申請者　施設長　　　　　　　　印
電話番号

　　児童の養子縁組について許可を得たいので、児童福祉法第47条第1項の規定により、次のとおり申請します。

　　　一　養子にしようとする児童の事項	
氏名	　	
性別	　	年齢	　　　　　　　　歳	
本籍	　　　　　　　　都・道・府・県	
住所	　	
　　　二　養親になろうとする者の事項	
氏名	　	
性別	　	年齢	　　　　　　　　歳	
本籍	　　　　　　　　都・道・府・県	
住所	　	
職業	　	

　

　(裏面)
三　前号の者の家族の状況	
続柄	氏名	性別	年齢	同居・別居	職業	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
四　第二号の者の家庭についての事項	
家庭の経済状態	昨年の収入	昨年の支出	資産等参考事項	
	円	円	　	
住居の状況	敷地　　　　　　㎡　　建物　　　　　　　　㎡
自家・借家	
住居等に関する参考事項	　	
近隣の社会的地域的状況	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎞	
五　縁組を適当とする理由	
　	
六　その他必要と認める事項	
　	

　備考　第一号及び第二号の者の戸籍謄本を添付すること。