様式第1号(第1条の2関係)
(第1面)

一般廃棄物処理施設設置許可申請書

　職氏名　様

　一般廃棄物処理施設の設置の許可を受けたいので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律(以下「法」という。)第8条第1項の規定により、次のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
一般廃棄物処理施設の処理能力(一般廃棄物の最終処分場である場合にあっては、一般廃棄物の埋立処分の用に供される場所の面積及び埋立容量)
	　　　　　　　　　　　　　　　　　m3／日(　)時間
　　　　　　　　　　　　　　　　　t／日(　)時間
　　　　　　　　　　　　　　　　　m3／時間
　　　　　　　　　　　　　　　　　t／時間
面積　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　　　　　　　　　　m3	
＊一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方式	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生ずる排ガス及び排水	量	　	
		処理方法(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	

(第2面)
＊一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	
＊災害防止のための計画(一般廃棄物の最終処分場である場合)	一般廃棄物の飛散及び流出の防止に関する事項	　	
	公共の水域及び地下水の汚染の防止に関する事項	　	
	火災の発生の防止に関する事項	　	
	その他最終処分場に係る災害の防止に関する事項	　	
処理に伴い生ずる一般廃棄物の処分方法(ごみ処理施設の場合)	区分	　　　自家処分　　　委託処分	
	処分方法	　	
汚泥等の処分方法(し尿処理施設の場合)	区分	　　　自家処分　　　委託処分	
	処分方法	　	
＊埋立処分の計画(最終処分場の場合)	　	
＊一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	

(第3面)
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
　　(法人である場合)	
　	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
法第7条第5項第4号ホに規定する役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	

(第4面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該法人に当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	株	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第4条の7で定める使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
　注1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　　2　一般廃棄物処理施設の種類の欄には、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記載すること。この場合において、当該施設がごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書で記載すること。
　　3　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類の欄には、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記載すること。
　　4　＊印の欄については、できる限り図面、表等を添付する等の方法により記載すること。ただし、次に掲げる＊欄の記載については、それぞれに定める図面等を添付すること。
　　　(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備の欄当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　(2)　排ガス及び排水の処理方法の欄処理系統図
　　5　＊印の欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　　6　法定代理人の欄から廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第4条の7で定める使用人の欄までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載欄に全ての者を記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、この様式の例により作成した書面に記載して、当該書面を添付すること。