（子育て部分休暇承認請求書の裏面）
日　付	子育て部分休暇の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	勤務時間管理者印	備　　考	
	
午　　前	
午　　後						

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分	

	

	

	
　　時　　分から
    時　　分まで	
　　時　　分から
　　時　　分まで	
　　時間
      分