別紙様式第８
子 育 て 部 分 休 暇 承 認 請 求 書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　,

　下記のとおり子育て部分休暇の承認を請求します。	

１　請求に係る子	
２　請求者以外の子の親	
　　氏　　名	
	
　 氏    　　　名	
	
    続　　柄	
	 子との同・別居	 □ 同居  
 □ 別居	
    生年月日	
　　　年　　月　　日生	就業の有無	□　有
□　無	
３　請求期間
    及び時間	
期　　　　　　間	
時　　　　間	
	
　　　 年　　月　　日から
       年　　月　　日まで	
□ 毎　日
□ その他（　　　）	
午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	
       年　　月　　日から
       年　　月　　日まで	
□ 毎　日
□ その他（　　　）	
午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
４　備　　考	
	
（備考）①この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師又は助産
師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等）を添付すること（写しでも可）。
　　　　②子育て部分休暇の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入するこ
と。
　　　　③氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　　　　④該当する□にはレ印を記入すること。
　　（注）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。