別紙様式第９
養　育　状　況　変　更　届

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　,

　次のとおり子育て部分休暇に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。

　□　子育て部分休暇に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。

　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）

　□　子育て部分休暇に係る子が死亡した。

　□　子育て部分休暇に係る子と離縁した（養子縁組の取消しを含む。）。

　□　子育て部分休暇に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。

　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　発生日
　　　　　　　　
　　　　　　　年　　　月　　　日	
（備考）①氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
②該当する□にはレ印を記入すること。
（注）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。