別紙様式第６
養 育 又 は 介 護 の 状 況 申 出 書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　,

　　次のとおり職員の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項に基づく週休日及び勤務

□　子の養育
時間の割振りに係る　　　　　　　　　　　　　　の状況を申し出ます。
□　要介護者の介護

　１　申出に係る子又は要介護者
　　（１）氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　（職員との同居又は別居の別　　□同居　　□別居）
　　　（要介護者である場合はその続柄：　　　　　　　）

　　（２）子の生年月日　　　　　年　　　月　　日生（□出産予定日）

　　（３）養子縁組の効力が生じた日　　　　　年　　　月　　　日

　２　要介護者の状態及び具体的な介護の内容
	
（注１）「１（２）子の生年月日」及び「１（３）養子縁組の効力が生じた日」は、子の養育状況に
ついて申し出る場合に記入する。なお、申出に係る子が申出の際に出生していない場合には、「子の生年月日」に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入する。
　子を養育するために申し出る場合、申出に係る子の氏名、申出者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等）を添付する（写しでも可）。
（注２）「２　要介護者の状態及び具体的な介護の内容」は、要介護者の介護の状況について申し出る場合に、職員が要介護者の介護をしなければならなくなった状況及び介護の内容が明らかになるように、具体的に記入する。
（注３）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。