別紙様式第７
養 育 又 は 介 護 の 状 況 変 更 届

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日届出
 （市町村教育委員会）
 　　　　　　　　　様

                  　                    所 属 名
                　                      職　　名
              　                        氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　,

　　次のとおり職員の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項に基づく週休日及び勤務

□　子の養育
時間の割振りに係る　　　　　　　　　　　　　　の状況について変更が生じたので
□　要介護者の介護

　届け出ます。

　１　届出の事由

　２　届出の事実が発生した日

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（注１）「１　届出の事由」には、養育又は介護の状況の変更についてその内容が明らかになるよう
に、具体的に記入する。
（注２）市町村教育委員会は、必要に応じこの様式に所要の調整を加えることができる。