新型コロナウイルス感染症陰性者のコロナ専用病棟への誤入院について
2023年01月25日提供 資料提供
提供課等：病院局厚生病院
担当/係名：事務局
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FAX番号：0858-22-1350
昨日、厚生病院を受診した患者に対して行った新型コロナウイルス感染症のPCR検査結果を誤って陽性と取り扱ったことで、コロナ専用病棟へ入院、適応外の抗ウイルス薬を投与した事案が発生しました。
該当の患者、ご家族に謝罪の上、一般病棟に転棟していただきました。
なお、抗ウイルス薬の誤投与による健康被害は現時点で確認されていません。
事案概要
(1)患者概要
鳥取県中部の70代男性
(2)経過
・1月24日(火)に当院受診
・診察の結果、コロナ以外の症状で入院加療が必要と判断。その際、院内感染防止対策の一環として行っている入院前のPCR検査を実施
・検査結果は陰性であったにも関わらず、中央検査室の職員が誤って検査システムに陽性と入力し、その結果が電子カルテに反映
・医師は、検査結果に基づき、新型コロナ陽性者として、コロナ専用病棟での入院を決定し、抗ウイルス薬を投与
・1月25日(水)午前に別の医師が患者の状態確認のため、PCR検査のCt値を検査室に求めたことで、検査結果の誤入力が判明
患者への対応状況
・本日改めて、PCR検査を実施し、陰性を確認し、一般病棟へ転棟
・主治医より、間違ってコロナ専用病棟に入院としたこと、適応外の薬剤を投与したことについて患者及び家族に謝罪
・抗ウイルス薬の副作用の出現有無の確認のため、血液検査を実施し、異常(現時点での健康被害)はないことを確認。今後も健康観察を継続的に実施
検査結果の誤入力の経緯
・本件の検査機器は、1検体のみ検査可能なもので、その結果は、レシート状の紙で出力される。
・中央検査室の職員は、紙をもとに検査システムに結果を「＋」「−」で入力するが、その際、「−」と入力すべきところ「＋」と入れたことが原因である。
・なお、誤入力防止のため、検査システムの結果入力時と結果反映後をそれぞれ別の画面でレシート状の紙との照合を行うこととしていたが、その照合も不十分であった。
再発防止策
現在、PCR検査は速報性の観点から、原則として「＋」「−」の結果のみを入力し、レシート上の紙と照合しているが、これの徹底に加えてCt値を入力することで、他職種が結果の整合性を確認するように改める。
その他
他の誤入力事例の有無は、過去に遡って、レシート状の紙と検査システムの結果を現在確認中