西部総合事務所が新型コロナウイルス感染症のPCR検査を行った際に、検査業務の委託先事業者である有限会社エフエムエルサービスが県に対して誤った検査結果を報告したため、検査対象の高齢者福祉施設の関係者2名に対して検査結果を誤ってお伝えした事案が発生しました。
・9月6日に当事務所が行った米子市内の社会福祉施設(入所施設)の検査対象者52名に係る新型コロナウイルス感染症のPCR検査は、県が業務委託している有限会社エフエムエルサービス(鳥取市)が実施。
・同社は、当事務所に対してPCR検査の結果を当事務所に電子メールで送付しした。
・当事務所は、その検査結果を陽性と判定された方及び施設に対して電話でお伝えした。
・同月14日、県衛生環境研究所が陽性者の方の検体のゲノム解析(*)の前処理を行った際、当事務所が同研究所に送付した陽性者リスト記載の検体番号と同社から受け取った陽性者の検体番号の不整合が判明し、当事務所に連絡があった。
・当事務所が同日同社に確認及び調査を指示したところ、15日に2名の検査結果の報告内容が誤っていた旨の説明を受けた。
・当事務所は同日夕方施設に電話連絡により謝罪するとともに、翌16日に施設を訪問し謝罪及び詳細の説明を行い、御了承をいただいた。
注(*):ゲノム解析とは
遺伝子情報を解析することであり、オミクロン株のBA1.BA2.BA5等系統関係の把握等が可能となる。
(1)事実判明日
令和4年9月15日(木)午前9時頃
(2)発覚の経緯
・9月14日(水)正午頃、県衛生環境研究所から、ゲノム解析を行おうとしている陽性者の検体番号と米子保健所から受け取ったリストの検体番号について不整合である旨の連絡があった。
・同日、検査業務委託先に対して、当該検体の確認及び調査を指示した。
・翌15日(木)午前9時ごろ同社から、同月6日(火)に実施したPCR検査の結果(2名分)の報告を誤っていた旨一報があり、同日午後、詳細の説明があった。
(3)報告誤りの概要
有限会社エフエムエルサービスが、2名分の検査結果について当事務所に対して誤った報告をしていたもの。
氏名 | 本来の結果 | 誤って伝えられた結果 |
| Aさん | 陽性 | 陰性 |
| Bさん | 陰性 | 陽性 |
(4)2名の方の状況について
誤報告を要因とする感染拡大は発生していません。
○Aさんについて［正：陽性］
・9月6日のPCR検査の結果伝達では、陰性と伝えらえた。
・翌日再度PCR検査を医療機関で受検し、陽性と判定され、在宅療養
○Bさんについて［正：陰性］
・9月6日のPCR検査の結果伝達では、陽性と伝えられ、在宅療養
(5)原因等
・PCR検査機器が表示した陽性である旨の検査結果を当事務所に報告するための専用ワークシートへ転記する際、番号が並んでいたAさんの検査番号の検査結果をBさんの検査番号の欄に入力した。(転記作業が2回ありますが、その2回目の作業で誤りがあった。)
・転記したデータのダブルチェックしていなかった。
(6)他のPCR検査の結果への影響
・データの転記は陽性者のみ行われています。
・Aさんの陽性である旨のデータを本来陰性であるBさんの欄に転記を誤ったのみであり、他の検査結果への影響がないことを確認しました。
(7)当事務所の対応
・9月15日に施設に対して電話で謝罪及び概要説明を行い、翌16日に施設を訪問し、謝罪及び詳細説明を行い、御了承いただきました。